hits

Voldsrisiko

Risiko for nytt drap?

Vil det vre mulig vurdere en person som har begtt et drap, til ha lav risiko for fremtidige voldshandlinger?

Portrait of the killer with a knife. Focus on the knife
Illustrasjonsfoto: Colourbox

Vurdering av voldsrisiko

Vurdering av fremtidig voldsrisiko er en del av arbeidshverdagen til ansatte i psykiatrien. Det finnes i dag gode, strukturerte verkty for kunne uttale seg om antatt risiko for ny vold. En rekke studier har vist at disse verktyene har en god treffsikkerhet nr personers voldsrisiko skal bedmmes.

Man har identifisert en rekke risikofaktorer som p gruppeniv er med og hyner risikoen for fremtidig vold. Eksempler p vanlige risikofaktorer er tidligere voldsbruk, rusmisbruk, psykoselidelse og visse typer personlighetsforstyrrelser.

Det er ikke slik at risikoen hos en person automatisk er hy bare det foreligger mange risikofaktorer. Hver faktor m vurderes, og til slutt m man evaluere det totale risikobildet.

En eller flere risikofaktorer til stede

En person som har en psykoselidelse og et samtidig rusmisbruk, har alts minst to markante risikofaktorer for fremtidig vold. Hvis personen aldri tidligere har vrt voldelig, vil man i de fleste tilfeller likevel konkludere med en lav risiko.

I teorien kan voldsrisikoen vre hy selv om det kun foreligger en eneste risikofaktor. Tidligere voldsepisoder, herunder drap, er ett eksempel p en slik risikofaktor. Selv om det skulle vise seg at personen ikke har noen andre risikofaktorer (hvis det skulle vrt mulig), vil det faktum at personen tidligere har utvd vold, vre en viktig premissleverandr nr man skal vurdere fremtidig voldsrisiko.

 Laurent Hamels/AltoPress/Maxppp ; Hand with brass knuckles, close-up, b&w
Illustrasjonsfoto: Colourbox

Jo flere voldshendelser....

Jo flere voldshendelser personen har sttt bak, jo hyere er risikoen for at personen igjen skal bli voldelig. Har man begtt ett drap, vil det i utgangspunktet foreligge en forhyet risiko for voldsbruk i fremtiden. Har man begtt to drap, vil risikoen ke ytterligere.

Skulle voldshendelsene finne sted nr personen er under 20 r gammel, er dette en faktor som i seg selv gir kt risiko for fremtidig vold.

Psykopati?

Skulle det vise seg at personen ogs har psykopatiske personlighetstrekk, vil voldsrisikoen brtt mtte vurderes som svrt hy. Som eksempler p psykopatiske personlighetstrekk kan nevnes antisosial atferd, manglende empati, manglende anger, manglende skyldflelse, manglende impulskontroll, lgnaktighet og manglende evne til ta ansvar for egne handlinger.

Skrer personen hyt p psykopati, vil hun eller han hre til en kategori mennesker som utver mer vold, grovere vold og mer sadistisk vold enn andre. Den psykopatiske personligheten vil komme til uttrykk i sen barnealder eller tidlig ungdomstid, og den vil vre uforanderlig livet ut.

Har personen fylt 16 r nr vurderingen gjres, er det fullt mulig utrede for, og eventuelt konkludere med, psykopatiske personlighetstrekk.

Personlige risikofaktorer: Motivatorer

I tillegg til vurdere risikofaktorer som p gruppeniv gir en kt voldsrisiko, br man i tillegg vurdere de skalte individuelle risikofaktorene. Dette er personlige faktorer som kan spille inn og avgjre om en voldshandling vil skje eller ikke.

Er det noe i personens personlighetsstruktur, eller tenkemte, som vil motivere ham til bruke vold? Et mulig motiv kan vre en trang til dominere. Et annet motiv kan vre behovet for gjenopprette sin tapte re. 

Personlige risikofaktorer: Nr hemningene fjernes 

For at motivet skal f gjennomslagskraft, m det foreligge karaktertrekk, flelsesuttrykk eller tenkemter som fjerner personens hemninger mot bruk av vold. Alle mennesker vet at voldsbruk i utgangspunktet er galt, og vi har derfor naturlige hemninger i oss som skal ke terskelen for at vi skal reagere voldelig.

Faktorer som kan vre med fjerne hemninger for bruk av vold, kan vre manglende skyldflelse. P samme mte kan manglende empati vre voldsfremmende.

Lav eller hy risiko?

Frst nr man har sammenfattet de individuelle og de gruppebaserte risikofaktorene, vil man kunne ta stilling til personens fremtidige voldsrisiko. Skal man konkludere med lav fremtidig risiko, fordrer dette at det er fravr av robuste risikofaktorer.

Det motsatte vil vre tilfelle dersom voldsrisikoen blir vurdert vre hy; det m vre sikker tilstedevrelse av de samme risikofaktorene.

Worst case, best case

Nr man bedmmer det totale risikobildet, m man se for seg ulike scenarier, herunder et worst case scenario og et best case scenario. Dette fordi risikoen kan endre seg fra situasjon til situasjon.

Den kan eksempelvis vre lav nr personen er adekvat medisinert for sin psykoselidelse, og nr personen holder seg rusfri. Voldsrisikoen vil imidlertid endre seg dersom personen slutter med sine medisiner, og gjenopptar sitt rusmisbruk.

businessman in black costume throw open one's shirt, inside face with furious grimace
Illustrasjonsfoto: Colourbox

Nr drapsmannen var psykotisk

Begr man et drap i psykotisk tilstand, vil risikoen for at det samme skal skje i fremtiden, vre til stede. Risikoen vil vre til stede i hy grad om personen igjen blir psykotisk, i lav grad om personen holder seg upsykotisk. Risikoen er sledes en dynamisk faktor.

Nr drapsmannen ikke var psykotisk

Hvis man begr et drap, og ikke har en psykoselidelse, vil risikoen for at noe liknende skal kunne skje i fremtiden, ogs vre til stede. Hvorvidt risikoen er til stede i hy grad, avhenger av om det foreligger andre risikofaktorer som vil forsterke det totale risikobildet.

Hvis det eksempelvis foreligger psykopatiske personlighetstrekk, vil man mtte konkludere med at det foreligger en hy risiko for at personen igjen skal komme til drepe.

Anger?

Hvis en drapsmann som ikke har psykose, viser ekteflt anger og skyldflelse, samt empati med s vel offer som etterlatte, kan det vre at risikoen br vurderes vre betydelig lavere.

Uten at gjerningsmannen fremviser anger eller skyldflelse, eller uten at han viser evne til empati, kan man rett og slett ikke konkludere med at den fremtidige voldsrisikoen (herunder drap) er lav.

Fravr av ekte anger eller skyldflelse hos en drapsmann indikerer heller en hy risiko for at gjerningspersonen skal utve vold i fremtiden. Dette gjelder uavhengig om gjerningspersonen er ung eller gammel.

 

 

Nr vold gr fra tanke til handling

Alle mennesker vet at det er galt utve vold. Noe av det frste man lrer som barn, er at voldelig atferd ikke er akseptert. Om man ikke fr hre det hjemme, kan man vre sikker p at man ellers i samfunnslivet blir opplrt til avst fra vold. Voldsatferd er rett og slett ikke forenlig med etiske og moralske grunnregler i et sivilisert samfunn.


Illustrasjonsfoto

Selv i situasjoner hvor det kan vre ndvendig bruke vold for forsvare sitt eget liv, er denne lrdommen med oss. Jeg visste selvflgelig det var galt utve vold, men jeg hadde ikke noe annet valg.

Nr man str tiltalt for en voldshandling, kan man sikkert komme med argumenter som forklarer handlingen. Men man kan ikke unnskylde seg med si: Jeg visste ikke at det jeg gjorde var galt.

Man kan heller ikke skylde p at man var pvirket av rusmidler, for ogs i en slik tilstand vet man at voldsutvelse er en gal ting gjre. 

 

De aller fleste av oss er ikke voldelige. Likevel skjer det voldhendelser hele tiden. Siden alle mennesker innerst inne vet at det er galt utve vold, betyr dette at noen velger se bort fra sine etiske og moralske grunnregler. Hvem er disse menneskene som velger uttrykke seg gjennom voldsatferd? Er det mulig identifisere dem, slik at man kan forhindre fremtidig vold?

Vurdering av voldsrisiko

Vurdering av voldsrisiko er en ganske ung disiplin innen psykiatrien. Nr man vurderer risiko for at et menneske kan utve vold i fremtiden, benytter man seg av ulike verkty for kartlegge forekomsten av kjente risikofaktorer. Risikofaktorer er egenskaper, srtrekk, holdninger, erfaringer eller sykdommer man har funnet gr igjen hos voldelige mennesker. Risikofaktorene har blitt identifisert gjennom studier av grupper med mennesker. Faktorene gir alts kt risiko for vold p gruppeniv.

 

Da man eksempelvis fant at rusmisbruk var et slikt srtrekk, ble rusmisbruk definert som en risikofaktor for vold. P samme mte ble tidligere bruk av vold funnet vre en risikofaktor for fremtidig vold.

 

Men selv om rusmisbruk er definert som en risikofaktor p gruppeniv, er det ikke gitt at denne kunnskapen automatisk kan overfres til et enkeltindivid. Mange rusmisbrukere er nemlig ikke voldelige. Heller ikke ligger det noen automatikk i at en person som tidligere har vrt voldelig, ogs kommer til utve vold i fremtiden.

 

HCR-20, versjon 3

Hypotesen har likevel vrt at jo flere risikofaktorer for vold en person besitter, jo strre er risikoen for at personen igjen kommer til bli voldelig. Dette har vrt tankegangen bak de ulike verktyene man har benyttet for vurdere voldsrisiko. Ett av disse verktyene er HCR-20 (Historical-Clinical-Risk-20).

Foto: Fred Heggen

HCR-20 ble utarbeidet i Canada p 1990-tallet, og tok for seg 20 antatte risikofaktorer for vold. I den nye versjonen av HCR-20 (versjon 3) opererer man fortsatt med 20 risikofaktorer, men man har gjort visse endringer i innhold og formuleringer. Den viktigste endringen er likevel at man n ikke bare skal kartlegge en eventuell forekomst av risikofaktorer, men man skal ogs ta stilling til om det er spesielle srtrekk ved personens historie, personlighet eller livssituasjon som gjr det sannsynlig at personen under gitte betingelser igjen vil kunne utve vold.

Eller sagt p en annen mte: Sett at denne personen har flere risikofaktorer som p gruppeniv har vist en kt forekomst for vold. Hva er det som m til for at nettopp denne personen skal utve vold i fremtiden?

 

Motiver for vold

Hva er det som kan motivere personen til bli voldelig? Ulike mennesker kan ha ulike motivasjonskilder. Fler man seg i fare, vil kanskje bruk av vold ses p som en hensiktsmessig handling for forsvare seg. En psykotisk person som har vrangforestillinger om at alle rundt ham egentlig er CIA-agenter som har planlagt drepe ham, kan vre et slikt eksempel.

 

Er man i en situasjon hvor man fler seg ydmyket eller trakassert, kan motivet for vold vre gjenopprette sin tapte re. Mannen som etter tyve r p en arbeidsplass plutselig fr sparken, med familire og konomiske vanskeligheter som resultat, kan ha et slikt motiv.

 

Det ta tilbake - eller opprettholde - kontroll over andre mennesker, kan ogs vre et motiv for bruk av vold. Slik som for ektemannen som fler sin autoritet og lederrolle truet, og som bestemmer seg for benytte voldelige virkemidler mot sin kone.


Illustrasjonsfoto

Innebygde hemninger mot vold

Men en ting er ha et motiv for en voldelig handling, noe helt annet er det gjennomfre handlingen. Vi har alle hemninger i oss, som vil virke mot en voldsutvelse. Frykten for de konsekvenser handlingen vil f for oss, gjr at motivene fr eller siden feies til side.

 

For velger man flge sitt motiv, kan resultatet bli katastrofalt for en selv som menneske. Kanskje kommer man i fengsel. Kanskje blir man utsttt fra vennekretsen, og mister sine barn. Eller man mister jobben. Og vil man ikke risikere at man resten av livet vil mtte slite med skyldflelse og drlig samvittighet?

 

S skal man bringe volden fra tanke til handling, vil disse hemningene frst mtte reduseres eller elimineres. Og dette kan godt skje i mange sammenhenger. Hvis man eksempelvis har kommet til et punkt i livet, hvor man fler man allerede har tapt alt, og at eventuelle negative konsekvenser for en selv ikke lenger betyr noe som helst?

 

Eller man kan fle seg helt alene - fremmedgjort - i samfunnet, slik at andres reaksjoner p volden man planlegger gjennomfre, er helt irrelevant.

 

Eller man er kanskje en person som mangler empatiske evner, og som aldri plages med drlig samvittighet.

 

For noen vil tilstedevrelsen av slike hemningsreduserende faktorer vre tilstrekkelig til at en voldshandling blir en realitet. For andre vil det fortsatt vre noe som holder en igjen, noe i en selv som stiller sprsmlet: Er det virkelig verdt det?

Illustrasjonsfoto

Destabilisatorer

Skal volden kunne gjennomfres, vil det derfor kunne vre ndvendig med et tillegg av det vi kaller destabiliserende faktorer. En destabilisator er noe som virker forstyrrende p kognitive prosesser, og som gjr det vanskelig for en person evaluere sine egne beslutninger underveis. Dette vil igjen gjre det vanskelig se alternative lsninger eller responser.

 

Bruk av rusmidler er et god eksempel p en slik destabilisator. Et hyt alkoholinntak vil kunne svekke personens dmmekraft og hans oppfattelse av virkeligheten p en slik mte at naturlige sperrer mot voldsbruk forsvinner.

Aktive psykotiske symptomer er et annet eksempel; i en psykotisk tilstand kan  virkelighetsoppfatningen vre fordreid, sanseinntrykkene forvrengte, og tankegangen kaotisk.

 

Fra tanke til handling

For at voldsbruk skal g fra tanke til handling er det alts ikke nok med et motiv. Det vil ogs vre ndvendig redusere de naturlige hemningene mot vold, og det vil i mange tilfeller ogs fordre innslag av destabiliserende elementer.

 

La meg bruke den overnevnte ektemannen som et eksempel: Hans motiv for bruke vold mot sin kone er gjenopprette kontrollen over henne, skremme henne til videre underdanighet. Hemningene mot gjennomfre volden er allerede redusert, da han mangler empatiske evner, og aldri plages av drlig samvittighet. Hans konstant lave selvflelse bidrar ogs til svekke hemningene mot vold.

 

Likevel fr han seg ikke til sl sin kone; innerst inne vet han nemlig utmerket godt at bruk av vold er galt. I tillegg risikerer han at volden fr negative konsekvenser for ham selv; han kan bli politianmeldt, barna vil ta avstand fra ham, og kan hende forlanger hans kone skilsmisse.

Illustrasjonsfoto

Dette er grunnen til at ektemannen bare slr sin kone i de periodene han drikker alkohol. Alkoholen blir destabilisatoren som pvirker dmmekraften og beslutningsprosessen p en slik mte at bruk av vold, der og da, fremstr som den beste og mest hensiktsmessige lsningen.

 

Forebygge vold

Skal man ha en mulighet til gjre noe med en persons voldsatferd, hjelper det selvflgelig identifisere de aktuelle risikofaktorene for fremtidig vold. Enda bedre er det om man ogs kan forske forst hvorfor denne personen er voldelig; hva som motiverer personen, hvilke hemningsreduserende faktorer som spiller inn, og hvilke destabilisatorer som gjr seg gjeldende.

 

Frst da vil man kunne sette i verk riktig behandling, og velge en hensiktsmessig hndteringsstrategi.

Riktig bruk av tvang kan forhindre skalte psykiatridrap

Journalister i NRK har n gtt gjennom samtlige drap i Norge de siste 10 rene, og hevder at omtrent halvparten av disse (102) har blitt begtt av mennesker med en alvorlig psykisk lidelse. Og dermed er debatten i gang. Igjen.

 

 

 


To hovedsprsml stilles: 1) Hvorfor skjer dette i Norge - ett av verdens rikeste land? Les: Hvorfor svikter psykiatrien?  2) Hvordan skal man f gjort noe med dette? Les: Hvordan skal man i fremtiden unng at drap begs av psykisk syke mennesker, uten at tvangsbruken ker?

 

 

Fra mitt ststed finner jeg det svrt unyansert at NRK til kategorien alvorlig psykisk lidelse ogs inkluderer mennesker med alvorlig personlighetsforstyrrelse. Personlighetsforstyrrelser regnes ikke som alvorlige sinnslidelser, uansett hvor avvikende personlighetstrekkene skulle vre. S sant det ikke samtidig foreligger alvorlig psykisk utviklingshemning, vil disse personene vre anse som strafferettslig tilregnelige.

 

 

Behandling av mennesker med ulike typer personlighetsforstyrrelser er en langvarig prosess, og br fortrinnsvis gjres poliklinisk. Kun over tid vil man kunne endre en persons karaktertrekk. Mistenker man at en person med antisosial personlighetsforstyrrelse kan komme til beg et drap, er ikke lsningen innleggelse p akuttpsykiatrisk avdeling. Nei, da er det faktisk politiet som skal varsles.

 

 

Skal sykdommen kunne karakteriseres som en alvorlig sinnslidelse, m det enten dreie seg om en psykoselidelse eller en bipolar lidelse. Den vanligste psykoselidelsen er paranoid schizofreni, og det er en lidelse som til enhver tid deles av en prosent av befolkningen.

 

 

Nr man samtidig vet at mellom seks og ti prosent av samtlige drap begs av mennesker med paranoid schizofreni, forstr man at denne sykdommen i seg selv er en risikofaktor i forhold til fremtidige voldshandlinger. Det er likevel viktig presisere at de aller fleste med paranoid schizofreni ikke er voldelige.

 

 

Kombinasjonen rusmisbruk og alvorlig sinnslidelse er dessverre et vanlig fenomen, og en samtidig bruk av rusmidler vil ke den fremtidige voldsrisikoen ytterligere. Like viktig som behandle den psykiske sykdommen, vil det vre f etablert pasienten i en rusfri tilvrelse.

 

 

Drap som begs av psykotiske mennesker, er i sin meningslshet dypt tragiske hendelser. Frst og fremst for ofrene og deres prrende. Men tragedien rammer ogs de personene som blir drapsmenn/ kvinner som en flge av en ubehandlet, psykisk lidelse.

 

 

Det kommer aldri til bli mulig forhindre alle psykose-relaterte drap, men psykiatrien har utvilsomt muligheten til forhindre noen av dem. Dette vil kunne skje gjennom aktiv behandling i kontrollerte former. Med aktiv behandling mener jeg regelmessige samtaler og en jevn, uavbrutt medisinering. Med kontrollerte former tenker jeg p bruk av ulike tvangstiltak.

 

 

Slik jeg ser det, er det nemlig illusorisk tro at man skal kunne gjennomfre de ndvendige behandlingstiltakene, og samtidig redusere bruken av tvang. Jeg vil si det s sterkt at man faktisk m velge mellom disse mlsettingene; enten forhindre at drap begs av psykotiske personer, eller redusere bruken av tvang.

 

 

Man kan selvflgelig fortsette med holdningen, ja, takk, begge deler, men det vil i s fall innebre at man fortsetter en helsepolitikk som i dette sprsmlet har vist seg utilstrekkelig.

 

  



La meg forske underbygge mine pstander gjennom et eksempel:

 

"En 35 r gammel mann tvangsinnlegges p psykiatrisk avdeling. Mannen har en kjent paranoid schizofreni, og i tillegg har han et omfattende rusmisbruk (heroin, amfetamin, hasj). Han har ogs en historie med flere grove voldshandlinger, hvor de fleste ble begtt i psykotisk tilstand.

 

 

Grunnen til at han legges inn, er at han har knivstukket sin beste og eneste venn. Til alt hell ble ikke vennen drept, og han fikk varslet politiet. Politiet oppfattet gjerningsmannen som psykotisk og ruspvirket, og srget for at han ble lagt inn p psykiatrisk avdeling.

 

 

Ved de to forrige innleggelsene p psykiatrisk avdeling ble han skrevet ut til tvungent psykisk helsevern. Planen var at han skulle flges opp p poliklinikken i forhold til samtaler, medisinering og rustester. Han viste den frste tiden bde vilje og motivasjon til flge behandlingsopplegget, og det tvungne vernet ble derfor opphevet.

 

 

Etter at behandlingen ble basert p frivillighet, mtte han stadig sjeldnere opp p poliklinikken, og han nektet fortsette med den antipsykotiske medikasjonen. S en dag forsvant han for godt. Da man ikke fikk tak i ham, til tross for gjentatte forsk, ble han formelt utskrevet. Etter dette hadde han ingen oppflging fra spesialisthelsetjenesten.

 

 

Nr han denne gangen kommer p avdelingen, er han - som ved tidligere innleggelser - svrt preget av psykotiske symptomer. Han er overbevist om at CIA nsker drepe ham, og han har en forestilling om at agenter fra denne etterretningsorganisasjonen overvker ham gjennom en mikrochip de skal ha implantert i hodeskallen hans.

 


 

 

Han angir at den psttte mikrochipen hele tiden sender ut ubehagelig strling, samt at den formidler truende beskjeder til ham. Det viser seg at han flere ganger p egen hnd, ved hjelp av skarpe gjenstander, fysisk har forskt fjerne denne angivelige chipen, uten lykkes.

 

 

Han forteller at han knivstakk sin venn fordi han mente ha avslrt at vennen samarbeidet med CIA. Han hadde ogs vrt sikker p at vennen hadde til hensikt likvidere ham. Han mener derfor at han var i sin fulle rett til forsvare seg slik han gjorde.

 

 

P avdelingen nekter mannen innta forordnede medisiner, da han anser seg som psykisk frisk. Han viser mye aggresjon, og oppleves som uforutsigbar. Han er tydelig styrt av indre stemmer, og han ber om hjelp til f operert ut mikrochipen fra hodeskallen. Han er mistenksom og hele tiden p vakt.

 

 

Han har liten impulskontroll, og ved flere anledninger skriker, slr og sparker han etter miljpersonale. Han truer de kvinnelige ansatte med skade dem alvorlig, og han sier han vil hevne seg p dem nr han treffer dem utenfor sykehuset.

 

 

Han sier han ikke vil samarbeide med poliklinikken om videre behandling etter utskrivelse, og han har absolutt ingen planer om slutte med narkotiske stoffer.

 

 

Jeg tror de aller fleste vil vre enig i at pasienten som her beskrives, blir vurdert vre psykotisk og behandlingstrengende. I tillegg vurderes han vre en potensielt farlig pasient, og da farlig bde for sine omgivelser og for seg selv.

 

 

Hvorfor kan han vre farlig for andre mennesker? Jo, for da han knivstakk sin venn, viste han ogs hva han i en gitt situasjon (frykt for selv skulle bli drept) og under gitte betingelser (styrt av psykotiske symptomer) kan vre i stand til gjre. Selv om han n er innlagt, har han de samme psykotiske symptomene som var til stede under voldshandlingen.

 

 

Hvorfor kan han vre til fare for seg selv? Jo, fordi han fortsatt mener han har en mikrochip implantert i hodeskallen. Flere ganger har han p egen hnd forskt operere ut den imaginre mikrochipsen, av og til med store bldninger som resultat.

 

 

Jeg tror heller ingen vil protestere veldig p de tvangstiltakene som p dette tidspunktet blir iverksatt. Man fatter vedtak om tvungent psykisk helsevern, og han kan derfor holdes tilbake p avdelingen mot sin vilje. Han klager p vedtaket til Kontrollkommisjonen, men fr avslag.

 

 

Han nekter innta antipsykotiske medisiner, og det blir fattet vedtak om tvangsmedisinering. Han pklager vedtaket til Fylkeslegen, men fr avslag. Han gis deretter en injeksjon med et antipsykotisk depotpreparat.

 

 

S viser det seg at medikamentet han fr, har en formidabel antipsykotisk effekt p ham. Han blir etter kort tid roligere og mer forutsigbar. Stemmene i hodet blir mindre intense, og han er ikke lenger like opptatt av den angivelige mikrochipen. Han slutter med sine verbale og fysiske utageringer, og han blir hflig mot miljpersonale.

 

 

Etter ytterligere tre uker avdekkes det ikke lenger psykotiske symptomer. Han har en adekvat virkelighetsoppfatning, og han viser god sykdomsinnsikt. Han sier han n innser at han m fortsette med medisiner, ogs etter at han blir skrevet ut. Han uttrykker anger i forhold til knivstikkingen, og er oppriktig skremt over sin egen handling. Han innser at han m komme seg ut av rusmiljet, og han nsker hjelp til slutte med rusmisbruket.

 

 

Han fremstr n som en helt annen person enn den personen som noen uker tidligere ble tvangsinnlagt p avdelingen. Han er ikke lenger styrt av indre, truende stemmer, og heller ikke har han vrangforestillinger om vre forfulgt og i livsfare.

 

 

Han er blitt i stand til kunne legge realistiske fremtidsplaner, og han vurderes ikke lenger vre til akutt fare for seg selv eller andre mennesker. Det er p tide skrive ham ut fra avdelingen.

 

 

Han vurderes alts ikke lenger vre til fare for seg selv eller andre mennesker. Han sier dessuten at han nsker ta i mot videre behandling p poliklinikken. Er det da ndvendig skrive ham ut til tvungent psykisk helsevern? Og er det virkelig hensiktsmessig fortsette tvangsmedisineringen?

 

 

Jeg mener at ja, det er det!! Hvis mlsettingen er minimalisere risikoen for at han i fremtiden igjen skal utve alvorlig og livstruende vold, vil det vre helt ndvendig bruke de eksisterende tvangstiltakene i uoverskuelig fremtid. Kun disse tiltakene vil kunne sikre en stabil og uavbrutt medisinering, noe som er en forutsetning for at han skal unng nye psykosegjennombrudd, eller gjenoppta sitt skadelige rusmisbruk.

 

 

Ved vre underlagt tvungent psykisk helsevern vil man ogs kunne flge ham opp tett i fremtiden, og det vil da vre mulig fange ham opp raskt dersom han igjen skulle vre p vei inn i en psykotisk tilstand.

 

 

Det er viktig ikke glemme at han ogs ved tidligere utskrivelser har vrt motivert for poliklinisk behandling, men at dette har endret seg s snart det tvungne vernet har blitt opphevet. Det er ogs viktig huske p at samtlige grove voldshandlinger har skjedd p tidspunkter hvor han har vrt psykotisk.

 

Forhyet voldsrisiko

Mannen jeg her har beskrevet, har mange risikofaktorer for fremtidig voldsutvelse. Men han er dessverre ikke unik; det er mange liknende pasienter som er innlagt p psykiatriske institusjoner rundt om i landet. Eller de flges opp p psykiatriske poliklinikker. I tillegg er det nok ogs en del som har falt ut - eller enn ikke har blitt fanget opp - av behandlingsapparatet.

 

 

Nr det hos en innlagt pasient er mistanke om forhyet voldsrisiko, skal det gjres en farlighetsvurdering av pasienten. Ikke sjelden vil det alts gjennom en slik vurdering bli avdekket en rekke risikofaktorer for fremtidig vold. Min erfaring er imidlertid at det ofte er den alvorlige sinnslidelsen som er den viktigste komponenten i det totale risikobildet.

 

 

Og hva betyr det i praksis? Jo, det betyr faktisk at psykiatrien har en mulighet til gjre noe med den fremtidige voldsrisikoen. Psykosen lar seg nemlig behandle; med samtaler, miljterapi, rusfrihet og antipsykotiske medisiner.

 

 

Uten en regelmessig medisinering av mennesker med kroniske psykoselidelser faller behandlingen fra hverandre. Slik er det bare. S nsker man sikre en jevn og stabil medisinering, m man vre villig til gjre de grep som erfaringsmessig har vist seg virksomme.

 

Riktig bruk av tvang er ett slikt grep. Behandling med antipsykotiske depotinjeksjoner hver annen eller hver fjerde uke er et annet. S hvorfor ikke kombinere disse grepene? 

Nr psykotiske mennesker dreper

Mannen med ksen

Selv om mannen hadde en kjent schizofreni, hadde han for en tid tilbake falt ut av behandlingsapparatet. Det var egentlig ikke srlig vanskelig; han lot bare vre mte til fastsatt timeavtale.
Han mottok - og ignorerte - to pflgende innkallinger til ny time, og dermed var han ikke lenger pasient p den psykiatriske poliklinikken. Mannen sluttet innta antipsykotisk medisin, og han nektet ta i mot kommunale tjenester. Han ans seg som frisk, og nsket vre i fred.

Etter noen uker begynte de psykotiske symptomene bli stadig mer fremtredende. Han utviklet vrangforestillinger om at han var forfulgt av en utenlandsk mafiaorganisasjon, og ble stadig mer overbevist om at han ville bli likvidert.

Han fikk det for seg at mennesker han traff p gaten, arbeidet som spioner for den samme mafiaen. Han flte seg etter hvert s omringet av fiender at han ikke vget forlate leiligheten, og han barrikaderte drer og vinduer for beskytte seg mot det han oppfattet som en livstruende fare.

Siden mannen ikke betalte husleie, gikk det mot utkastelse. Han avviste imidlertid alle henvendelser, og slapp ingen inn i leiligheten. Politiet som ble tilkalt, ville pne ytterdren hans ved bore ut lsen.
Den frste politibetjenten var allerede klar til entre leiligheten. En av hennes kolleger hadde imidlertid kommet seg p baksiden, hvor det var en liten gltte i det tildekkede vinduet. Herfra kunne politibetjenten se inn i leiligheten, og han kunne umiddelbart advare sine kolleger om hva som ventet dem inne i halvmrket.

For der stod mannen med en ks hevet over hodet, klar til hugge ls p den frste som beveget seg inn over drstokken. Det som like godt kunne endt med en tragedie, ble heldigvis avverget. Den psykotiske mannen slapp bli potensiell drapsmann. Politikvinnen unngikk bli offer for en meningsls voldshandling.

Det kom siden frem at mannen ikke hadde hatt til hensikt skade eller drepe politifolk, Han hadde imidlertid vrt fullstendig overbevist om at det var drapsmenn fra mafiaen som forskte trenge seg inn til ham. Han flte han var i livsfare, og ville bare forsvare seg.

Mannen var psykotisk da politiet kom til leiligheten hans. Han var sterkt preget av det som kalles paranoide vrangforestillinger. Slike vrangforestillinger om vre i livsfare frer ofte til sterk angst, og kan resultere i at personen utagerer fysisk.

Dette er et sykdomsbilde man ofte mter p lukkede, psykiatriske avdelinger, hvor forholdene ligger til rette for kunne tilby den ndvendige behandlingen. Utfordringen blir ofte sikre tilstrekkelig oppflging etter utskrivelse fra sykehus. Srlig gjelder det hvis pasienten har vrt voldelig i psykotisk tilstand. For hva vil skje om pasienten igjen blir psykotisk?

Er det sammenheng mellom psykose og vold?

Hver gang noen forsker koble en alvorlig sinnslidelse til et overfall eller drap, oppstr det likevel diskusjoner i media. Enkelte protesterer veldig mot denne koblingen, og bruker flgende argumenter:
1: Det er ingen sikker sammenheng mellom psykosen og ugjerningen. Fordi en annen faktor har strre betydning: Et samtidig rusmisbruk.

Ja visst, et samtidig rusmisbruk ker statistisk sett risikoen for fremtidig vold, bde hos de med og de uten psykotisk lidelse. Men det finnes ogs schizofrene drapsmenn som ikke er rusmisbrukere. Mannen med ks var eksempelvis ingen rusmisbruker. Han var ikke pvirket av rusmidler p det tidspunktet han kunne begtt drap. Han var derimot pvirket av psykotiske symptomer.

2: Sammenliknet med antall drap begtt av upsykotiske mennesker, hrer det til sjeldenhetene at psykotiske mennesker tar liv.

Ja, det er riktig at de aller fleste drap gjres av mennesker som ikke er psykotiske. Det er likevel et faktum at schizofrene personer - som til enhver tid innbefatter ca 1% av befolkningen - begr et sted mellom 6 og 8 prosent av samtlige drap. Flesteparten av disse drapene ville imidlertid ikke funnet sted om den alvorlige sinnslidelsen hadde vrt adekvat behandlet.

3: En kobling mellom en psykotisk lidelse og fare for vold eller drap vil virke stigmatiserende p alle som har ftt en psykose-diagnose.

Vent n litt! Skulle det vre stigmatiserende ppeke det faktum at studier gjennom mange r har sltt fast at en psykoselidelse i seg selv er en robust risikofaktor for fremtidig vold? Nei, det er ikke stigmatiserende minne om dette. Derimot er det stigmatiserende late som om denne kunnskapen ikke eksisterer. Underforsttt: Stakkars mennesker. Vi m skne dem for dette. Noen kan fle seg satt i samme bs som drapsdmte.

Jeg skal ikke undersl det faktum at mange opplever diagnosen schizofreni som et stigma, noe jeg da ogs har tematisert i tidligere blogginnlegg. Men holdninger som underbygger pity them, str dessverre i veien for kunne gjre noe med dette problemet.

For hvis det blir viktigere unng stte noen enn erkjenne de faktiske forhold, bidrar man til opprettholde myter og fordommer om en alvorlig psykisk lidelse, som har et bredt spekter av symptomer og uttrykk.

Mennesker med schizofreni er nemlig ingen ensarted - homogen - gruppe. Som for alle andre grupper mennesker som tilfeldigvis deler den samme diagnosen, vil det ogs for schizofrene mennesker vre mange faktorer som spiller inn nr sykdomsforlp og prognose skal angis: Debut av sykdommen, grad av symptomtrykk, funksjonsniv, medisinering, sykdomsinnsikt, involvering av prrende, m.m..
Dette betyr at mens enkelte kan f et normalt liv til tross for sin schizofreni-diagnose, er det andre som fungerer svrt drlig med denne sykdommen.

Men ogs i forhold til risikoen for fremtidig vold, vil det vre individuelle variasjoner. Noen kan bli voldelige i psykotisk tilstand. Noen kan til og med beg drap. Slik det ogs er for mennesker uten schizofreni og psykose.

Den store forskjellen - som man ikke kommer utenom - er likevel at drap begtt av psykotiske mennesker, sannsynligvis ikke ville funnet sted om gjerningsmannen hadde vrt gjenstand for adekvat behandling og oppflging.

Hvordan redusere risikoen?

Slik jeg ser det, er det mulig gjre noe med dette. Men det vil i s fall involvere bruk av tvang. Tvungent psykisk helsevern. Tvangsmedisinering. Kontrolltiltak. Kriseplan. Man vil mtte sette i verk et omfattende apparat for sikre kontinuitet i den antipsykotiske behandlingen etter utskrivelse fra psykiatrisk sykehus.

Problemet er bare at det mange ganger kan vre vanskelig predikere fremtidig voldsrisiko hos psykotiske pasienter. Noe som dessverre innebrer at ogs mennesker som feilaktig har blitt vurdert som potensielt farlige, vil mtte bli underlagt de samme tvangstilstakene. Jeg viser forvrig til et tidligere blogginnlegg - Et varslet drap - hvor denne problemstillingen ble forskt belyst.

Vi vil nok aldri klare eliminere risikoen for at psykotiske mennekser ogs i fremtiden vil beg drap. Jeg er likevel ikke i tvil om at en tettere og bedre samhandling mellom psykiatriske sengeposter, poliklinikker, fastleger og kommunale tjenester, vil kunne redusere denne risikoen betydelig. S la oss starte der!



Et varslet drap?

Brennpunkt-redaksjonen i NRK stilte ganske nylig dette sprsmlet gjennom en vellaget, men kanskje noe tendensis, presentasjon av tre drapssaker. Felles for disse drapene var at de ble begtt av mennesker med alvorlig sinnslidelse. Til tross for at gjerningspersonenes nrmeste forskte varsle hjelpeapparatet om at drap kunne skje, var det ingen som grep tilstrekkelig inn og forhindret tragediene. Kritikken mot programmet har srlig vrt rettet mot koblingen mellom alvorlig psykisk lidelse og drap. Det er ingen sikker sammenheng mellom sinnslidelse og voldsatferd, hevder kritikerne. Jeg vet ikke om jeg er helt enig i det.

Det er dog viktig understreke at de aller fleste mennesker med alvorlige, psykiske lidelser ikke er voldelige eller farlige for andre. Et stort flertall av de drapene som skjer i Norge, begs av mennesker utenpvisbar sinnslidelse. Det er likevel en kjensgjerning at alvorlig psykisk lidelse regnes som en av mange risikofaktorer for fremtidig vold. Av de ca tretti drapene som skjer i Norge hvert r, regner man med at minst seks prosent av dem begs av mennesker med diagnosen paranoid schizofreni.

Vurdering av voldsrisiko kan vre vanskelig. En ting er den aktuelle risikoen mens pasienten er innlagt p sykehus. Skjermet fra sine vante omgivelser. Med svrt begrenset tilgang til rusmidler. Noe helt annet er det skulle forutse den fremtidige voldsrisikoen. Etter utskrivelse.

Hvis du mener pasienten kan ha en forhyet risiko for fremtidig vold, m du samtidig sprre deg selv: Kan denne forhyede voldsrisikoen resultere i et drap?

Dette sa Stephen Hart - den canadiske psykologiprofessoren som er en av verdens fremste innen tematikken vold og farlighet- p et seminar i Bergen i 2012. Jeg husker jeg ble litt overrasket over denne formaningen. Var ikke dette ta litt hardt i? En ting er skulle vurdere risiko for fremtidige voldshandlinger. Men drap?...... Det skjer jo s sjelden drap i Norge.

Formaningen fra den canadiske professoren har likevel aldri sluppet taket i meg.

Jeg tror han kan ha litt rett. Vi m faktisk vge stille dette ubehagelige sprsmlet. Kan denne pasienten, under visse forutsetninger, komme til drepe en annen person?

Men jeg kjenner samtidig at jeg er uenig med ham. Fordi sprsmlet i de aller fleste tilfeller vil vre umulig besvare. Fordi en forhyet voldsrisiko kan bety s mangt.

Dessuten: Hvis man frst stiller seg dette sprsmlet, m man ogs vre villig til ta konsekvensene om svaret blir ja. Med konsekvenser mener jeg at man da m utarbeide en behandlings- og hndteringsplan av gjeldende pasient. En plan som vil innebre mye tvang og omfattende reguleringer av pasientens videre liv etter utskrivelse fra sykehuset.

Dette gjres i dag i forhold til pasienter man vet vil kunne bli voldelige og farligeom de faller ut av aktiv behandling. Fordi de tidligere har utvd grov voldnr dette har skjedd. Eller hvisden aktuelle innleggelsenskjedde som en flge av en alvorlig voldshandling. Av en person med en alvorlig sinnslidelse og et pgende rusmisbruk. En som i drlige perioder blir aggressiv og impulsstyrt.

Men hva med personen som legges inn p akuttpsykiatrisk avdeling for frste gang?Hvor foranledningen til innleggelsenvar en plutselig endring i tanker, flelser og atferd. Hvor det ikke er kjent voldshistorikk eller rusmisbruk. Pasienten som i lpet av sitt frste opphold p en psykiatrisk avdeling fr diagnosen paranoid schizofreni.

Kanskje skjer det fysiske utageringer p avdelingen: Slamring med drer, trusler om vold, enkelte slag og spark mot miljpersonale. Kanskje blir det ved en anledning ogs ndvendig legge pasienten i belter for unng at de ansatte skal bli pfrt skader.

Men dette skjer den tiden pasienten fortsatt er preget av sine psykotiske symptomer.

Nr den antipsykotiske effekten inntreffer, fremstr pasienten som upfallende i atferd og kommunikasjon: Hflig og vennlig. Tilsynelatende reflektert. Tilsynelatende innstilt p samarbeide omkring den videre oppflgingen etter utskrivelse fra sykehuset.

Jeg skriver tilsynelatende, for jeg vet at pasienten er sterkt uenig i diagnosen som er satt. Jeg vet ogs at pasienten ikke ser behovet for st fast p antipsykotiske medisiner. Eller foppflging p en psykiatrisk poliklinikk.

Studier viser at et flertall av de som skrives ut fra psykiatriske avdelinger, slutter med antipsykotiske medisiner i lpet av kort tid. Sannsynligvis vil ovennevnte pasient ogs gjre dette. Og igjen bli psykotisk. Om noen uker eller mneder.

Kanskje blir pasienten voldelig under psykosen. Slik man erfarte under innleggelsen p psykiatrisk avdeling. Ved utskrivelse vet jeg alts at det foreligger en risiko for at pasienten kan utve vold om de psykotiske symptomene igjen fr blomstre opp. Det foreligger m.a.o. en forhyet voldsrisiko om visse forutsetninger er til stede.

Skal jeg flge rdet tilprofessor Stephen Hart, br jeg ogs i dette tilfellet ta stilling til sprsmlet om pasienten kan komme til beg et drap i fremtiden. Gjr jeg det? Ja, det gjr jeg. Men kanskje ikke s ofte som jeg burde.

Fordi det fles feil gjre det. Fordi det fles uanstendig reise en slik problemstilling. Fordi jeg ikke tror detvil skje noe drap. Dessuten gr det jo bra. Nesten hele tiden.