hits

Medikamentfrie sykehusopphold

Ubesvarte sprsml vedr. medikamentfrie behandlingsforlp i psykiatrien

Helsedepartementet har n bestemt at det skal tilbys medikamentfrie behandlingsopphold p psykiatriske institusjoner over hele landet. Hvordan dette skal lses i praksis, er det mange som lurer p.

Beautiful thinking woman with question mark looking up on grey background
Illustrasjonsfoto: Colourbox
 

Jeg har i mine to foregende blogginnlegg drftet aktuelle problemstillinger knyttet til det skulle innfre "medikamentfrie" behandlingsopplegg, og jeg sitter igjen med en rekke ubesvarte sprsml:

Alle institusjoner?

Hva er det man egentlig snakker om nr man etterlyser medikamentfrie behandlingstilbud? Tenker man seg at dette skal gjelde alle typer psykiatriske institusjoner, eller vil det frst og fremst vre aktuelt for dgnavdelingene til DPS? Hva med sikkerhetspsykiatriske institusjoner, skal pasientene der f anledning til velge bort antipsykotiske legemidler?

 

Tidsbegrensning?

Snakker man om tidsbegrensede opphold, eller tar man hyde for at innleggelser uten medikamenter kommer til bli langvarige? For en behandling av psykose eller mani uten bruk av antipsykotiske legemidler vil bli svrt tids- og ressurskrevende.

 

Tvangsinnleggelser?

Vil tilbudet om medikamentfrie innleggelser kun gjelde frivillige innleggelser, eller gjelder samme valgfrihet ogs under tvangsinnleggelser? 

 

Hvem skal f tilbudet?

Hvilke pasientgrupper skal f dette tilbudet? Skal tilbudet gis til alle pasientgrupper, eller skal det forbeholdes de med lettere symptomer?

Skal unge, nysyke pasienter prioriteres? Br det kanskje vre aldersmessige begrensninger?

Hvilke diagnoser vil vre mest aktuelle? Skal schizofrene pasienter f velge bort medikamentell behandling? Eller hva med de som legges inn med maniske symptomer?


Kun antipsykotiske legemidler?

Hvilke typer medisiner er det som skal f velges bort? Er det kun de antipsykotiske legemidlene som skal forkastes, eller vil det ogs vre anledning til avvise antidepressive eller angstfordrivende medikamenter?

 

Tidligere erfaringer?

Hva slags kunnskaper har man om hva som tidligere har blitt utprvd? Hvilke erfaringer har man gjort seg med medikamentfrie opphold p psykiatriske sykehus? Har man studier som viser at behandlingsopphold uten medikamentell behandling har like stor terapeutisk effekt som innleggelser med bruk av medisiner?

Jan Olav Johannessen

Jan Olav Johannessen

Forslag til studie

Forskeren og psykiateren, Jan Olav Johannessen, mener det per i dag mangler gode studier som viser at det er terapeutisk forsvarlig tilby sykehusopphold uten bruk av antipsykotiske medisiner. Han er imidlertid villig til gjennomfre en slik studie, hvor man sammenlikner behandlingseffekt hos en gruppe mennesker som gis medikamentell behandling, med en gruppe som behandles uten medikamenter.

 

Johannessen tenker seg at den gruppen pasienter som er mest aktuell for deltakelse i en slik studie, er mennesker i begynnelsen av tyverene som for frste gang opplever bli psykotiske.

 

De som skal inkluderes i studien, og som skal gis medikamentfrie sykehusopphold, m vre villig til delta i et strukturert behandlingsopplegg. I dette opplegget vil det kreves avholdenhet fra rusmidler, deltakelse i ulike typer psykoterapi, og involvering av familiemedlemmer.

 

En slik studie antas vare i fem r. Problemet er bare at den vil koste anslagsvis tretti millioner kroner. Johannessen tror derfor det er sm sjanser for at han vil klare skaffe disse midlene, s mye tyder p at studien ikke vil bli realisert med det frste.

 

Inntil videre....

Og inntil en slik studie ser dagens lys, br man vel strengt tatt fortsette praktisere behandlingsmetoder som er evidensbaserte.

En psykiatri uten antipsykotiske legemidler?

Helse Sr-st har n bestemt at det skal finnes tilbud om medikamentfrie opphold p psykiatriske institusjoner over hele landet. Hva betyr dette i praksis? Jo, det betyr at de av pasientene som mtte nske det, vil f anledning til velge bort den medikamentelle behandlingen p psykiatriske sykehus, helt uavhengig av hva helsepersonellet mtte mene om saken.

Depressed Teenage Boy Lying In Bedroom With Pills

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Det er de antipsykotiske medisinene som skal rammes

Som jeg ppekte i mitt forrige blogginnlegg, har det aldri vrt meningen kvitte seg med alle typer medikamenter. Nei, det har kun vrt snakk om de antipsykotiske medisinene.

Dette er medisiner som brukes i behandlingen av psykoser og manier. Gruppen pasienter som skal f tilbud om medikamentfrie opphold, er alts de som legges inn med en psykose, eller de som er i en manisk tilstand.

 

Hva kjennetegner antipsykotiske medisiner

De antipsykotiske medisinene - antipsykotika - er medikamentgruppen som lenge har vrt det fremste hatobjektet for de aller fleste antipsykiatri-grupperinger. Antipsykotika er en medikamentgruppe som kom i bruk i lpet av 1950-rene.

For frste gang i historien fikk man da en virkningsfull behandling tilby mennesker med schizofreni. Fr antipsykotika kom p banen, hadde man ingen behandlingseffektive tilbud gi til mennesker med denne lidelsen.

Klorpromazin var det frste antipsykotiske medikamentet som ble tatt i bruk. Senere ble det utviklet en rekke andre preparater med noenlunde samme virkningsmte. Tallrike placebokontrollerte studier har siden vist at disse medikamenter er effektive i behandlingen av psykose.


Illustrasjonsfotot: Colourbox
 

Frste og annengenerasjons antipsykotika

Felles for disse frstegenerasjons antipsykotika er at de i tillegg til antipsykotisk effekt ogs medfrer psykomotorisk dempning. Dessverre gir de ogs bivirkninger, blant annet i form av bevegelsesforstyrrelser (ekstrapyramidale bivirkninger). 

Senere har en annengenerasjons antipsykotika blitt utviklet. Mens frstegenerasjon frst og fremst gir antipsykotisk effekt ved blokkere dopamin-reseptorer i hjernen, blokkerer neste generasjon ogs serotonin-reseptorer. Dette er grunnen til at annen generasjons antipsykotika gir frre ekstrapyramidale bivirkninger (bevegelsesforstyrrelser).

I dag brukes stort sett bare annengenerasjons antipsykotika p norske, psykiatriske institusjoner.

 

Plagsomme bivirkninger

Det er selvflgelig bde fordeler og ulemper ved bruk av antipsykotisk medikasjon. Enkelte pasienter opplever store bivirkninger ved bruk av disse medikamentene, og fler kanskje at dette ikke tas tilstrekkelig p alvor av behandlerapparatet.

 

Ja, kanskje er det slik at man har en tendens til se seg blind p den antipsykotiske effekten, og dermed glemme helhetsbildet, som godt kan vre preget av bivirkninger. Dette br man i s fall gjre noe med, men jeg tenker likevel at dette blir en litt annen diskusjon enn den som handler om medikamentfrie opphold p psykiatriske institusjoner.

 

Tidligere behandinger av psykoser

N som det tydeligvis er et helsepolitisk ml underminere verdien av antipsykotiske legemidler, er det p sin plass minne om tidligere behandlinger av mennesker med kroniske psykoselidelser.

 

Fr Gaustad sykehus i Oslo ble pnet i 1855, fantes det ikke psykiatriske sykehus i Norge. Mennesker med schizofreni ble ofte stuet bort i kjellere eller i fjs, gjerne lenket fast til veggen. Etter at psykiatriske asyler ble bygget og tatt i bruk, fikk selvflgelig psykiatriske pasienter et helt annet liv.


Vor Frue Hospital                                         Foto: Tone Fred
 

 

Det fantes likevel ingen virkningsfull behandling mot psykoser. Det meste ble prvd; alt fra kalde og varme bad til uttrekning av tenner. Jeg hrte en gang et intervju med en eldre psykiater. Han hadde vrt psykiater p Dikemark sykehus p tiden fr de antipsykotiske medikamentene ble introdusert.

Han sa: Vi hadde ingen behandling gi til pasientene med schizofreni. Vi prvde alt, men ingenting nyttet. Fortvilelsen vi kjente p, var enorm.


Vil vi virkelig tilbake til tiden fr antipsykotika? nsker vi gi fra oss en behandlingsmetode som har vist seg virksom, og som har gitt en stor pasientgruppe en helt annen livskvalitet?

Det kan i hvert fall virke som vre helsemyndigheter har glemt hvordan realiteten fortonte seg for mennesker med kroniske psykoselidelser den gangen det ikke fantes antipsykotiske legemidler.

Illustrasjonsfoto: Psykiatri i gamle dager.

Hvis yrkesgruppene som jobber p psykiatriske institusjoner hadde blitt rdspurt, fr man vedtok innfringen av tilbud om sykehusopphold uten bruk av antipsykotika, ville helsemyndighetene garantert ha blitt pminnet dette. Kanskje ville de ogs ha vrt mottagelig for en realitetsorientering.

 

Norske behandlingsmetoder baserer seg p kunnskapsbasert medisin

Psykiatrien er en del av helsetilbudet i Norge. Helsetilbudet vrt, enten det gjelder psykiske eller somatiske lidelser, er basert p skalt evidensbasert medisin. Evidensbasert medisin kan ogs kalles kunnskapsbasert medisin.

Det betyr at behandlingsmetoden som benyttes, skal vre tuftet p en vitenskapelig metode, hvis en slik vitenskapelig metode finnes. En behandlingsmetode som baserer seg utelukkende p tradisjon, m av samme grunn avvises.

Human brain model on a white background
Illustrasjonsfoto: Colourbox
 

Det er prinsippet om at behandlingsmetoder m vre evidensbaserte, som er grunnen til at verken hoemopati eller healing er i bruk p norske sykehus.

Det er prinsippet om at evidensbasert medisin skal utgjre grunnlaget for behandling av sykdommer, som er grunnen til at antipsykotiske legemidler i dag brukes i behandlingen av psykotiske eller maniske pasienter.

Det foreligger nemlig tallrike, vitenskapelige studier som viser at antipsykotika har behandlingsmessig effekt p disse lidelsene, og at effekten er bedre enn placebo.

Det finnes ingen tilsvarende studier nr det gjelder sykehusopphold uten bruk av antipsykotika.

 

Gjelder ikke lenger prinsippet om evidensbasert medsin?

Er det da virkelig slik at vre helsemyndigheter n vil oppheve kravet om at helsebehandling i Norge skal vre kunnskapsbasert? For det m jo vre konsekvensen, hvis helsevesenet plegges erstatte en behandlingsmetode, hvor den terapeutiske effekten er vitenskapelig dokumentert, med en behandlingsform hvor en tilsvarende terapeutisk effekt ikke kan dokumenteres.

Personlig tror jeg ikke det ligger et slikt motiv bak plegget om fremskaffe medikamentfrie behandlingstilbud p psykiatriske institusjoner. Jeg mistenker heller at plegget er lite gjennomtenkt, og at det aldri ble gjennomfrt noen konsekvensanalyse.

Derfor kan det da ogs vise seg vre lite gjennomfrbart.

Hva betyr medisinfrie innleggelser i psykiatrien?

Det skal n finnes tilbud om medikamentfrie opphold p psykiatriske institusjoner over hele landet. I hvert fall finnes disse tilbudene p papiret. For det er vel egentlig f som har oversikt over hvilke psykiatriske sykehus som i dag faktisk kan tilby medikamentfrie behandlingsforlp. Det er nok enda frre som kan si at de forstr hvordan en slik ordning skal fungere i praksis.

Diagnosis - Schizophrenia. Medical Concept with Red Pills, Injections and Syringe. Selective Focus. 3D Render.
Illustrasjonsfoto: Colourbox

Hva menes med medikamentfrie opphold?

Med medikamentfrie opphold menes innleggelse og behandling p psykiatriske institusjoner, uten bruk av medikamenter. For de av pasientene som skulle nske det.

Medikamentfrie opphold er ikke noe nytt.

N er riktignok ikke medikamentfrie behandlingsopplegg noe nytt innen psykisk helsevern, slik man fort kan bli forledet til tro. Det har nemlig hele tiden vrt mulig vre innlagt p et psykiatrisk sykehus, og f adekvat behandling for sin psykiske lidelse, uten bruk av medisiner.

Behandlingen vil da best av de andre terapeutiske tiltakene som institusjonen tilbyr alle sine pasienter, enten de bruker medisiner eller ikke. Dette vil vre behandlersamtaler, miljterapi, musikkterapi, fysioterapi, ergoterapi eller sosionombistand.


Illustrasjonsfoto: Colourbox

En medikamentell behandling tilbys nemlig bare hvis det er indikasjon for det. Det er dessuten viktig understreke at mesteparten av medisinbruken foregr p et frivillig grunnlag.

Innlagt med depresjon

Er du eksempelvis innlagt p grunn av en depresjon, vil du i tillegg til rekken av overnevnte behandlingstiltak, sannsynligvis ogs f tilbud om oppstart med et antidepressivt medikament. Ingen vil imidlertid tvinge deg til innta dette medikamentet. Heller ikke vil du automatisk bli skrevet ut av sykehuset hvis du motsetter deg behandlingstilbudet.

Innlagt med psykose

P samme vis vil det vre hvis du er psykotisk; du vil da f tilbud om oppstart med et antipsykotisk medikament. Motsetter du deg en slik behandling, er det ingen automatikk i at det fattes et vedtak om tvangsmedisinering. Kun hvis de psykotiske symptomene preger deg p en negativ, selvdestruktiv eller invaderende mte, eller hvis de frer til fysiske utageringer, vil et slikt vedtak bli fattet.

 

Det er kun antipsykotiske legemidler som skal bort.

Det er for vrig en gedigen misforstelse hvis man tror at medikamentfrie behandlingstilbud er det samme som sykehusopphold helt uten medisiner. For det har aldri vrt snakk om fjerne alle typer medisiner fra behandlingen. Mlsettingen har hele tiden vrt ramme de skalte antipsykotiske legemidlene.

Det vil derfor vre mer riktig omtale denne ordningen som behandlingstilbud uten antipsykotiske legemidler.

Syringe in a hand in medical gloves, ready for injection with medication. Black background
Illustrasjonsfoto: Colourbox
 

Antipsykotiske legemidler brukes kun ved psykoser eller maniske tilstander. Nr de psykiatriske institusjonene n er plagt tilby et behandlingsopplegg uten bruk av disse legemidlene, vil dette i realiteten bety at innlagte, psykotiske eller maniske pasienter skal f anledning til velge bort den medikamentelle behandlingen.

Kostnader?

At det nettopp er disse to pasientgruppene som er mlgruppen for medikamentfrie behandlingsforlp, reiser imidlertid en rekke sprsml som burde vrt besvart fr denne ordningen ble innfrt av Helse Sr-st. Det frste sprsmlet handler om konomi: Hvor mye kommer dette til koste?

Plassmangel?

Det andre sprsmlet er minst like viktig: Hvordan vil denne ordningen influere p den allerede eksisterende mangelen p sykehusplasser?

Ukjent behandlingseffekt

Det tredje sprsmlet br f helseforetakets ledelse til rdme: Kan man innfre en ny behandlingsmodell nr man ikke har kunnskaper om hvilken behandlingseffekt denne modellen har? Eller reformulert: Br det ikke foreligge vitenskapelige studier som viser at en type behandling man nsker innfre, har minst like god behandlingseffekt som den behandlingen man nsker erstattet?

Den maniske pasienten

La meg bruke en pasient med maniske symptomer som et eksempel. Typiske maniske symptomer kan vre psykomotorisk uro, hy assosieringsfrekvens, tankekjr, hytsvevende planer, en ukritisk og blamerende atferd, tidvis hyt aggresjonsniv, flrting og kt seksuell aktivitet, en sterk trang til ville skilles fra sin partner, og grandiose tanker om egen person og posisjon. I tillegg er en manisk pasient lite tilgjengelig for saklig argumentasjon, for si det forsiktig.

 

An angry manager screaming in telephone receiver
Illustrasjonsfoto: Colourbox

At disse pasientene hrer til en pasientgruppe som i utgangspunktet krever mye oppflging og et stramt behandlingsregime, br av den grunn ikke vre srlig overraskende.

Innleggelse med medisiner

S til poenget mitt: En manisk pasient som legges inn p en lukket sengepost i psykiatrien, hvor hun gis adekvat, medikamentell behandling, i tillegg til vedtak om skjermingsregime, innskrenket kontakt med omverdenen, etc., m regne med et sykehusopphold p minst fire uker.

Innleggelse uten medisiner

Uten medisiner vil lengden p oppholdet sannsynligvis bli minst fire mneder. For ordens skyld kan jeg jo nevne at en sengeplass p en lukket avdeling koster ca femten tusen kroner i dgnet.

Antall liggedgn ker med andre ord dramatisk. En annen ting er at uten bruk av antipsykotiske legemidler vil en manisk pasient kreve enda tettere oppflging fra personalets side, dette for forske unng fysiske utageringer og blameringer. For kunne gjennomfre dette, m det leies inn ekstra personale, som ogs koster penger.

Ordningen med behandlingsforlp uten antipsykotiske legemidler blir alts bde en kostbar affre, mlt i kroner og rer, og den blir en plasskrevende velse, fordi innleggelsen okkuperer en sykehusseng undvendig lenge.

 

Hva med behandlingseffekten?

Og s er det sprsmlet om det finnes dokumentbar behandlingseffekt av en sykehusinnleggelse fri for antipsykotiske legemidler. Nei, s vidt jeg vet, er det ikke gjort valide studier som viser like gode resultater uten bruk av antipsykotika.

Br man ikke da srge for at det blir gjort slike studier, hvor man sammenlikner en gruppe innlagte pasienter som fr antipsykotiske medisiner, med en gruppe pasienter som ikke fr denne typen medikamenter, fr man plegger psykiatriske institusjoner innfre skalte medikamentfrie behandlingstilbud?

Hvor kommer ideen fra?

Ideen om medikamentfrie opphold p psykiatriske avdelinger er faktisk hentet fra rusfeltet. I behandlingen av alvorlige ruslidelser, som opiatavhengighet (heroin), kan man f tilbud om skalt legemiddelassistert rehabilitering. Denne gis i form av enten metadon mikstur eller bruprenorfin tabletter.

Men ikke alle som har vrt innlagt p rusinstitusjon, har nsket ta imot en behandling som innbefatter bruk av denne typen legemidler. I stedet har de nsket medikamentfrie opphold.

I psykiatrien har man imidlertid liten erfaring med medikamentfrie innleggelser. Psykofarmaka har vrt i bruk siden 1950-60- tallet, og det kunne tilby en medikamentell behandling har i fagmiljet vrt sett p som et stort fremskritt for mennesker med alvorlige psykiske lidelser.

Et initiativ fra Helse- og omsorgsdepartementet

Det var Helse- og omsorgsdepartementet som i utgangspunktet ba om en utredning av mulighetene for en medikamentfri behandling i psykiatrien: Det skal legges til rette for frivillige og brukerstyrte tilbud, herunder legemiddelfrie behandlingstilbud for de som nsker det. Tilbudet skulle vre finne i alle de psykiatriske dgnavdelingene.

Innspillet har sin bakgrunn i siktemlet om at psykisk helsevern i strst mulig grad skal basere seg p frivillighet. Resonnementet som sannsynligvis ligger bak, er at en reell frivillighet fordrer at pasientene har en reell mulighet til velge seg medikamentfrie behandlingstiltak.

 

Oppsummering

N har jeg redegjort for alminnelig praksis p norske, psykiatriske sykehus, nr det gjelder bruk av medikamenter, og jeg er alts av den oppfatning at det hele tiden har foreligget en mulighet for at pasienter kan velge bort medisiner under en innleggelse.

Jeg har ogs oppklart misforstelsen om at medikamentfritt sykehusopphold betyr et opphold fritt for alle medikamenter. Det er utelukkende snakk om antipsykotiske legemidler, som brukes ved psykose og/ eller mani, som n skal kunne velges bort.

Jeg har ogs ppekt den manglende dokumentasjonen om antatt terapeutisk effekt av sykehusopphold for psykotiske eller maniske pasienter, uten bruk av antipsykotiske legemidler.

Slik jeg ser det, er innfringen av skalte behandlingsopphold en prematur bestemmelse, som pner opp for en rekke alvorlige problemstillinger, som br ses nrmere p.

 

Fortsettelse flger.