hits

juni 2014

Om forebygge selvmord - intervju med en ekspert

Som jeg flere ganger understreket i mitt forrige blogginnlegg, Vurdering av selvmordsfare, kan det vre svrt vanskelig gjre en riktig vurdering av selvmordsrisikoen til et annet menneske. Jeg nsket hre hva en ekspert p fagfeltet mener om denne problemstillingen, og jeg kontaktet derfor psykologspesialist Kristin stlie ved Lovisenberg Diakonale Sykehus.


Kristin stlie

Kristin stlie har i mange r arbeidet med selvmordsforebyggende arbeid i Lovisenberg-systemet, og hun er ogs tilknyttet det selvmordsforebyggende nettverket i RVTS-st (Regionalt kompetansesenter for vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging). Kristin stlie holder for tiden p skrive en doktorgradsavhandling om forebygging av selvmord.

Fred Heggen(F.H.): I kartleggingen av en persons selvmordsrisiko opererer man med skalte generelle risikofaktorer for selvmord. Hvor mye sier egentlig disse statistiske risikofaktorene oss om en persons faktiske selvmordsrisko?

Kristin stlie(K..): Fr jeg svarer p det sprsmlet, nsker jeg understreke at vurdering av selvmordsrisiko er en kompleks oppgave. De statistiske risikofaktorene vil utgjre en del av pasientens sykehistorie, som man gr gjennom nr man tar en imot en ny pasient. Men disse risikofaktorene sier ikke s mye om den enkelte pasient, for de representerer et relativt sjeldent fenomen, ogs p gruppeniv. De har derfor svrt liten prediktiv verdi nr vi skal vurdere selvmordsfare for en enkelt pasient.

F.H.: Kan du utdype dette?

K..: Det er viktig ha kunnskaper om de generelle, statistiske risikofaktorene, men jo bedre man kjenner en pasient, jo mindre betydning vil disse faktorene ha. Det aller viktigste er at vi i frste samtale legger til rette for at pasienten kommer til orde med hva han eller hun strever med, og at vi som helsearbeidere ikke kvier oss for stille direkte sprsml om temaet selvmord.

F.H.: Man br alts sprre pasienten direkte om han eller hun har tanker om selvmord. Hva br man lete etter i den videre utredningen?

K..: Nr man kjenner pasienten bedre, og man vet at selvmord er et aktuelt tema, er det viktig orientere seg etter det som skjer i pasientens indre og ytre verden. For eksempel, hvor sterk er opplevelsen av indre smerte og hplshet, eller hvor lav eller labil er selvflelsen? Hvor mye sinne og uro kjenner pasienten p?

Kjenner man pasienten godt, kan man flge med p disse endringene, og kanskje ogs finne ut hva som er srlig srbart for denne pasienten; hva som kan trigge selvmordstanker og evt. handlinger. Noen er eksempelvis srlig srbare for avvisninger. Den viktigste jobben man gjr som terapeut, er lytte til svarene p flgende sprsml: Hva kommer du med til meg? Hva strever du med?

Pasienter i selvmordsfare strever med s mange typer problemer; kanskje er man redd for miste jobben og falle ut av arbeidslivet, kanskje fler man seg mislykket som mor eller far, eller kanskje har man en livshistorie med mange krenkelser. Det er ofte livshistorier med mange utfordringer som frer til at et menneske strever med selvmordstanker og /eller gjennomfrer et selvmordsforsk.


Copyright: Anna Krmcke

F.H.: Vil tilstedevrelse av indre smerte, hplshetsflelse eller lav selvflelse hos en pasient indikere forhyet selvmordsfare?

K..: Hos noen vil det kunne gjre det. Hvor sterk psykisk smerte man tler, er forskjellig, og det handler bde om hvem man er og hvor mye sttte man har rundt seg. En god relasjon til en terapeut kan vre en slik type sttte. Men igjen handler det om vre i en posisjon hvor man kan fange opp endringer, og at man flger pasienten tett.

F.H.: Kan ikke en slik fokusering p selvmordsfare fre til overdreven engstelse for at et selvmord skal skje?

K..: Det som kan vre utfordringen, er at engstelsen for selvmord frer til at man i mtet med pasienten blir for opptatt av de standardiserte sprsmlene om selvmord, og lar disse ta for stor plass. Dette vil kunne fre til at man som terapeut mister den ledigheten - fleksibiliteten - som er s viktig nr man forsker etablere kontakt med pasienten. Man m ikke glemme at ofte er pasienten selv fastlst i og fanget av sin egen destruktivitet. Engstelsen for selvmord kan ogs fre til at man paradoksalt nok unngr temaet.


Copyright: Anna Krmcke

F.H.: Hvorfor kan det vre s vanskelig vurdere selvmordsrisiko hos en pasient?

K..: Det er i seg selv vanskelig vurdere selvmordsfare hos et annet menneske, bde fordi selvmordsprosessen er forskjellig for ulike pasienter, og fordi selvmordsfare er en tilstand som hele tiden er i endring. Denne prosessen skjer i pasientens indre verden, og vises sledes ikke utad.

Noe som ogs kan gjre en vurdering av selvmordsfare vanskelig, er at en slik vurdering kan munne ut i tiltak som ikke behver vre til det gode for pasienten. Et sentralt dilemma er: Hvor mye skal man g inn for beskytte pasienten mot sine selvmordsimpulser - ta over kontrollen - og hvor mye skal man forske bygge opp under pasientens autonomi?

Selv om man vet at det foreligger en risiko for at pasienten kan komme til ta sitt eget liv, er det samtidig kjent at det i lengden ikke er bra for pasienten om noen tar over ansvaret for hans eller hennes liv. Det er alltid en etisk vanskelig avveining som m gjres nr man iverksetter tiltak som fratar et menneske bestemmelsesretten til - og ansvaret for - sitt eget liv. Noen ganger kan det frata pasienten friheten, gjre at tilstanden blir forverret.

F.H.: Br pasienter med forhyet selvmordsrisiko legges inn p psykiatriske sykehus?

K..: Det er mange ting man kan gjre for en pasient i selvmordsfare fr man legger pasienten inn p sykehus. Man kan gi tettere poliklinisk oppflging, og utvide samarbeidet med pasientens nettverk. Man kan ogs gjre forpliktende avtaler med pasienten dersom man har etablert en god relasjon til ham eller henne.

De nasjonale retningslinjene sier at mennesker med kronisk selvmordsproblematikk i hovedsak br behandles poliklinisk. Dette betyr at mange vanskelige avveininger m gjres nettopp p poliklinikkene. I en god behandlingsprosess nsker man utvikle pasientens evne til ivareta seg selv og sine egne behov, og det kan derfor vre uheldig at behandlingsapparatet tar over kontrollen.

Likevel kan innleggelse i blant vre et ndvendig tiltak. En god lsning for noen pasienter som har tilbakevendende, sterke selvmordstanker, er en skalt pen retur til sykehuset. Dette innebrer at pasientene selv kan kontakte akuttavdelingen nr de fler de trenger en kortvarig innleggelse.

F.H.: Pasienter med hy selvmordsrisiko har et sterkt lidelsestrykk, og det oppstr ofte flelsesmessige reaksjoner hos behandleren. Hvordan hndterer man dette?

K..: Foreligger det selvmordsfare, kan dette vekke mye engstelse hos terapeuten. Ikke bare engstelse for at pasienten en dag kommer til ta sitt eget liv, men ogs engstelse i forhold til kolleger. Man kan eksempelvis bli redd for gjre en drlig jobb som terapeut og fagperson. Hva vil kollegene si om meg og jobben jeg har gjort? Hva vil arbeidsgiveren si? Eller Helsetilsynet? For ikke snakke om medias reaksjon.

Denne engstelsen kan fre til at man enten blir for forsiktig, og at man kanskje legger pasienten inn p sykehus undvendig tidlig. Men engstelsen kan ogs gjre en for rigid i sitt behandlingsopplegg, slik at man mister den ndvendige fleksibiliteten og kreativiteten som er ndvendig ha i mte med pasienter som strever mye. For eksempel kan man blifor opptatt av ha is i magen, slik at man ikke ser de endringene som har skjedd i pasientens indre verden, i forhold til indre smerte, hplshetsflelse og selvflelse.


Copyright: Anna Krmcke

F.H.: Som du har vrt inne p, kan det noen ganger vre ndvendig med en innleggelse p sykehus. Hvor lang br en slik innleggelse vre?

K..: Hvor lenge en pasient skal vre innlagt p psykiatrisk avdeling, m vurderes for hver enkelt pasient. Man kan ikke ha rigide regler for det. Lengden p et sykehusopphold avhenger av flere ting; har det skjedd endringer hos pasienten under innleggelsen? Foreligger det et opplegg som er godt nok med tanke p poliklinisk oppflging? Hvilke erfaringer har man gjort seg fra tidligere innleggelser?

I utgangspunktet er lange innleggelser ikke et gode, fordi pasienten mister mye av den autonomien man er opptatt av understtte. Noe av det aller viktigste er samarbeide godt med det apparatet som skal bli den polikliniske oppflgingen etter utskrivelsen, slik at overgangen fra sykehus til poliklinikk blir s god som mulig. Dersom man anser det som ndvendig, br man ogs legge inn mer sttte fra DPS eller bydel enn hva som var tilfelle fr innleggelsen. Man skal huske p at det er i overgangen fra sykehusinnleggelse til poliklinisk oppflging at selvmordsfaren er strst.

F.H.: Og av og til skjer det, at pasienter tar sitt liv.

K..: Ja, slik er det, og det kan skje, selv om vi har fulgt opp nasjonale retningslinjer slik vi skal, og selv om vi har gjort vrt aller beste for gi god behandling. Nr det skjer, er det svrt smertefullt for prrende, men ogs for oss som arbeider i helsevesenet.

Men selvmord er en del av hva vi som mennesker kan gjre mot oss selv, det er en mulighet vi ikke kan ta bort. Det vi m gjre nr dette skjer, er srge for at etterlatte fr sttte, informasjon og tilbud om oppflging. Helsearbeidere m f bearbeidet hendelsen slik at engstelsen for at dette kan skje igjen, ikke gjr dem til drligere behandlere.

Vi m ogs se om det er noe vi som sykehus kan lre av dette. Frst og fremst m vi srge for at selvmordet blir en erfaring som gjr oss bedre i stand til gi god behandling neste gang vi mter et menneske som strever p en liknende mte, og vi m underske om det er noe i vre prosedyrer som br endres.

Karsten Hytten hadde en god kommentar i Aftenposten 26.06.14: "Det viktigste selvmordsforebyggende tiltaket vi kan sette i gang i helsevesenet, er srge for at rammene rundt behandlingene vi gir, blir gode, med kontinuitet og frrest mulige relasjonsbrudd. Mange pasienter trenger lang tid for bearbeide vanskeligheter i livet, de trenger kunne bygge en tillitsfull relasjon til en terapeut som kan flge dem s lenge de trenger det. Kontinuitet, og ikke brudd i behandlingsrelasjonene, er helt vesentlig for f endring til."


Copyright: Anna Krmcke

Vurdering av selvmordsfare

Vurdering av selvmordsrisiko kan vre en krevende velse, som innebrer at man som behandler m stille seg flgende sprsml: Kan det foreligge en risiko for at personen man str overfor, kommer til ta sitt eget liv? Og hvis s er tilfelle: Hvor hy er denne risikoen?


Copyright: Anna Krmcke

Selvmordipsykisk helsevern

Hvert r forsker kanskje s mange som 5000 mennesker beg selvmord i Norge. En tiendedel av disse, ca 500, lykkes i sine forsk. Det reelle antallet er nok noe hyere, da enkelte selvmord feilaktig klassifiseres som ulykker eller overdoser. Man regner med at 90% av de som tar sitt eget liv, har en psykisk lidelse eller psykiske problemer.

De fleste selvmord skjer imidlertid ikke blant mennesker som har en tilknytning til psykisk helsevern. Dessverre er det mange med selvmordstanker som kvier seg for ske hjelp for sine psykiske problemer, og de forspiller dermed muligheten for f hjelp av helsevesenet.

Men ogs blant pasienter som er under behandling i psykiatrien, skjer det selvmord. Ikke sjelden etterflges et slikt selvmord av oppslag i media, hvor vinklingen ofte blirat psykiatrien nok en gang har sviktet. Jeg sier ikke at det ikke kan ha blitt gjort gale vurderinger i det psykiske helsevernet, som har frt til at opplagt selvmordstruede pasienter ikke har blitt stanset i tide. Men det blir likevel feil fremstille disse tragiske hendelsene som et bevis p at helsepersonell p psykiatriske institusjoner ikke tar selvmordsproblematikken p alvor.

Mitt inntrykk er nemlig at denne problemstillingen i hyeste grad tas p alvor, enten det er snakk om psykiatriske poliklinikker eller psykiatriske sengeposter. I flge de nasjonale retningslinjene for forebygging av selvmord skal en vurdering av selvmordsrisiko gjres hos alle som kommer inn under behandling i det psykiske helsevernet. Hos noen pasienter vurderes denne risikoen bare ved inn - og utskrivelse, mens hos andre kan det vre ndvendig med en kontinuerlig risikovurdering. Til tross for dette er det alts en rekke selvmord man ikke klarer forhindre.


Copyright: Anna Krmcke

Selvmordets ringvirkninger

Det miste en person man kjenner og er glad i, gjennom et selvmord, er vel noe alle mennesker intenst hper de skal slippe f oppleve. Dessverre er det mange som fr erfare dette hvert r, og enda flere er det som gr med en konstant frykt for at en nrstende person en dag skal ta sitt eget liv.

Selvmord rammer ikke bare personen som velger avslutte livet. Ogs familien som str igjen, rammes med voldsom kraft. Det samme gjelder arbeidskolleger og venner. En blanding av sjokk, vantro, sorg og sinne vil sette sitt preg p de etterlatte i lang tid. Hvorfor s jeg ikke at dette ville komme? Hvis jeg hadde gjort ting annerledes, ville kanskje ikke dette skjedd?


At en pasient skal beg selvmord, er noe man ogs frykter p en psykiatrisk avdeling eller psykiatrisk poliklinikk. F hendelser ryster vel institusjonen mer enn at en innskrevet pasient suiciderer. Eller at selvmordet finner sted like etter en utskrivelse. Og nr det skjer, er det ikke uvanlig at bde miljpersonale og behandlere sliter med skyldflelse og selvbebreidelser i lang tid etterp.


Copyright: Anna Krmcke

Vurdering av selvmordsrisiko

Selvmordsrisiko er en problemstilling som i utgangspunktet er aktuell for alle som legges inn p en psykiatrisk avdeling. For mange er problemstillingen dessverre like aktuell den dagen de skrives ut. Noen legges inn etter mislykkede selvmordsforsk. Andre har en psykisk lidelse, hvor selvmord er hyppig forekommende. De fleste som legges inn p en akuttpsykiatrisk avdeling, har imidlertid ingen penbart forhyet selvmordsrisiko. Den aktuelle risikoen skal likevel vurderes.


Selv om det alts kan vre vanskelig - og noen ganger tilsynelatende umulig - skulle gjre en riktig vurdering av den antatte selvmordsrisikoen til et menneske man kanskje mter for frste gang, forventes det at man tar stilling til dette sprsmlet.S, hva leter man etter nr man skal avgjre om det foreligger selvmordsfare?


Generelle risikofaktorer

Frem til ganske nylig baserte man seg for en stor del p kartlegging og vurdering av generelle risikofaktorer hos personen som ble underskt. Med generelle risikofaktorer menes at en person har bakgrunnsfaktorer som p gruppeniv har vist seg gi en statistisk, forhyet selvmordsrisiko. (Med forhyet menes hyere enn den risikoen man forventer finne i en normalbefolkning.)Disse bakgrunnsfaktorene er finne i personens aktuelle livssituasjon eller tidligere opplevelser.

Siden det er flere menn enn kvinner som begr selvmord i Norge, regnes det vre mann som en risikofaktor i seg selv. Pgende tanker om selvmord, eller tidligere selvmordsforsk, gir ogs en forhyet risiko for nye selvmordsforsk i fremtiden. Det samme gjelder om personen har en psykisk eller somatisk lidelse, eller om vedkommende har et problem med rusmidler.

Foreligger det et mangelfullt sosialt nettverk, eller har det nylig skjedd et brudd i en viktig relasjon (for eksempel samlivsbrudd), har ogs dette vist seg gi en statistisk, forhyet selvmordsrisiko p gruppeniv. Likeledes om personen har hatt en smertefull tapsopplevelse den siste tiden (for eksempel ddsfall i familien). Det ha vrt utsatt for seksuelle overgrep - eller annen type psykisk og fysisk vold - i barndommen, er andre eksempler p generelle risikofaktorer.


Copyright: Anna Krmcke

Det er likevel ingen automatikk i at en statistisk, forhyet risiko for suicid p gruppeniv samsvarer med den individuelle risikoen. En person kan med andre ord ha mange generelle risikofaktorer uten at den faktiske selvmordsrisikoen er forhyet.

Mannen med depresjon

La meg gi et eksempel: Pasienten som behandleren mter for frste gang p poliklinikken, er en middelaldrende mann som er henvist av fastlegen med sprsml om depresjon. Flgende kommer frem i samtalen: Han har nylig opplevd et samlivsbrudd. Han har f venner og lite kontakt med familien sin. Han er i perioder nedstemt, og konsumerer i disse periodene en del alkohol. Han har diverse kroppslige plager, og har blant annet ftt diagnosen KOLS. Han bekrefter ha flyktige selvmordstanker, men benekter ha konkrete planer om ta sitt eget liv. Han har ingen tidligere selvmordsforsk bak seg.

Denne mannen har alts flere generelle bakgrunnsfaktorer som p gruppeniv har vist en statistisk, forhyet selvmordsrisiko. Jeg ramser opp: Mann, samlivsbrudd, mangelfullt sosialt nettverk, muligens en periodevis depresjon, et mulig rusproblem, somatiske helseplager, selvmordstanker.

Tilstedevrelsen av disse generelle risikofaktorene er likevel ikke ensbetydende med at nettopp denne mannen str i fare for ta sitt liv. Han bekrefter riktignok ha flyktige tanker om selvmord, men hva innebrer egentlig det? Dukker det ikke opp slike tanker hos veldig mange mennesker fra tid til annen, uten at dette innebrer et reelt nske om d?

Men det faktum at disse generelle risikofaktorene er til stede, frer ogs til at man ikke kan utelukke at denne mannen har en forhyet risiko for selvmord i fremtiden. Det at han i den frste samtalen p poliklinikken benekter ha konkrete planer om ta sitt eget liv, behver sledes ikke si noen ting om den aktuelle selvmordsfaren.

S, hva er egentlig poenget mitt? Jo, det er vel og bra kartlegge eventuelle generelle risikofaktorer for selvmord, men jeg synes ofte de er til begrenset hjelp nr man nsker skille pasienter med alvorlig selvmordsfare fra pasienter med mindre alvorlig selvmordsfare.

Personlige risikofaktorer

De generelle risikofaktorene hrer likevel med i en selvmordsutredning, da en tilstedevrelse av slike faktorer kan vre nyttig ha som et bakteppe nr man skal forske avdekke en mulig forhyet selvmordsfare. Men man m ogs lete etter personlige risikofaktorer hos pasienten som skal vurderes. Med personlige risikofaktorer menes endringsflsomme faktorer; pasientens opplevelse av seg selv, sin psykiske smerte, hplshetsflelse, sinne, uro.


Copyright: Anna Krmcke

For en behandler blir det derfor viktig avdekke eventuelle endringer i pasientens indre liv: Har den lave selvflelsen n gtt over til selvhat? Oppleves pasientens suicidale tankemnster som mer fastlst n enn tidligere? Rapporterer pasienten om en kende psykisk smerte? Har kanskje pasienten blitt psykotisk? Eller virker det som om rusmisbruket er ute av kontroll?

Gr vi tilbake til den middelaldrende mannen som kommer p poliklinikken, vil de overnevnte problemstillingene vre viktig belyse om man skal kunne gjre en adekvat vurdering av hans reelle selvmordsrisiko. Har fremtidshpet hans endret seg? Har han egentlig noe hp om et bedre liv i fremtiden, eller er han preget av en tung fremtidspessimisme? Har han - eller har det tilkommet - en indre, psykisk smerte som han ikke klarer hndtere? Er det noen som bryr seg om ham, eller fler han seg verdils og glemt?

Dette er informasjon som vil vre viktig ha tilgang til ved en vurdering av mannens faktiske selvmordsrisiko. Men dette er ikke informasjon som vanligvis hentes inn i lpet avden frste samtalen. Frst etter en tid, nr et tillitsforhold og en behandlingsallianse eretablert, vil man vre i stand til fange opp eventuelle negative endringer i mannens selvflelse, tenkemte eller fremtidstro.Slike endringer, selv om de er sm,vil faktisk kunne pvirke selvmordsfaren i betydelig grad. For hvis endringene frer til at hplsheten tar overhnd, eller at den indre, psykiske smerten blir uholdbar, vil tanken om skulleta sitt eget liv, kunne f en langt strre gjennomslagskraft enn tidligere.

Beskyttende faktorer

I utforskningen av generelle og personlige risikofaktorer er det viktig ogs kartlegge de faktorer som beskytter mot selvmord. Hva er det i pasientens liv som vanskeliggjr en realisering av selvmordet? Kanskje har pasienten gode venner som stiller opp i tunge perioder? Eller kanskje blir ikke selvmordstankene virkeliggjort av hensyn til pasientens mindrerige barn? Religis overbevisning kan ogs holde mennesker fra gjrealvor av sine selvmordstanker.

Bedre vurderinger

Det skulle vurdere selvmordsrisikoen til et annet menneske, er vanskelig. Selv om det hele tiden skjer en utvikling i dette fagfeltet, og vurderingene blir stadig bedre, vil man aldri lykkes i identifisere alle mennesker med forhyet selvmordsfare. Selvmordsproblematikken vil alltid vre aktuell, og det vil fortsatt vre mennesker som tar sittliv mens de er under behandling i psykiatrien. Man vil aldri kunne forhindre alle selvmord, men det br vre mulig f ned antallet. For lykkes med dette, vil det vre ndvendig at man som behandler blir i stand til oppdage hvem som virkelig str i fare for ta sitt eget liv. Klarer man identifisere disse personene i tide, vil man bde kunne tilby en riktig behandling, og samtidig sette i verk hensiktsmessige tiltak.