hits

Tvang og samtykke i psykiatrien

kommentarer

Du må gjerne tro det, men det er altså ikke slik at behovet for tvangsbruk i psykiatrien forsvinner bare det skjer en lovendring. Selv om målet må være å oppnå en reduksjon i bruken av tvang, er nok dessverre virkeligheten slik at det totale behovet for tvang i det store og hele er tilnærmet konstant. Det betyr at om man på ett område reduserer tvangsbruken betydelig, vil den ha en tendens til å øke tilsvarende andre steder.


Illustrasjonsfoto: Colourbox
 

Psykisk helsevernloven endres

Stortinget har vedtatt endringer i loven om psykisk helsevern, som for alvor trer i kraft 01.09.17. Selv om dette er endringer som må karakteriseres som dramatiske, har den offentlige debatten vært fraværende. Egentlig ganske pussig, gitt det faktum at vi nå står overfor et omfattende, helsepolitisk eksperiment.

Samtykkekompetanse

Intensjonen er at tvangsbruken skal ned. Det skal følgelig bli vanskeligere å tvangsinnlegge mennesker på psykiatriske sykehus. Det skal også bli vanskeligere å opprettholde det tvungne vernet under og etter innleggelsen.

I den nye helsevernloven er det nemlig innført et nytt begrep; samtykkekompetanse. Heretter skal pasientens samtykkekompetanse - eller fraværet av denne - være avgjørende for om en tvangsbruk kan finne sted.

I dag skal det mye til før man mister sin samtykkekompetanse. Stort sett skjer dette hvis man er alvorlig psykisk utviklingshemmet, eller hvis man har en sykdomstilstand som gjør en ute av stand til å fatte viktige avgjørelser. Har man eksempelvis en langtkommen demenstilstand, regnes man ikke som samtykkekompetent.

Psykose og samtykkekompetanse

Hva om man er psykotisk, mister man da sin samtykkekompetanse? I så fall vil vel psykosens alvorlighetsgrad ha noe å si. Er det den faglig ansvarlige, eller er det Kontrollkommisjonen, som skal avgjøre om en psykose er så alvorlig og gjennomgripende at man ikke lenger er samtykkekompetent?

Problemet er at det ikke er noen som med sikkerhet vet hvordan man bedømmer samtykkekompetanse hos psykisk syke mennesker. Det er foreløpig ikke laget noen veileder, og fagmiljøene har ikke blitt rådspurt i dette spørsmålet.

Uansett, en psykotisk pasient skal fra 1. september ikke kunne tvangsinnlegges dersom samtykkekompetansen er intakt. Unntaket er hvis pasienten vurderes å være til fare for seg selv eller andre.

Mens man i dag kan begrunne en tvangsinnleggelse av en psykotisk pasient med at man ønsker å forhindre en ytterligere forverrelse av sykdomsbildet, skal ikke dette lenger være lov.

Når samtykkekompetansen gjenvinnes

Det heter også at det tvungne vernet skal opphøre dersom pasienten i løpet av sitt opphold på en psykiatrisk avdeling har gjenvunnet sin samtykkekompetanse. I de aller fleste tilfeller blir pasientene bedre under en innleggelse; de psykotiske symptomene blekner eller forsvinner, og den psykiske og fysiske helsetilstanden bedrer seg.

Selv om pasientene ble vurdert ikke å ha samtykkekompetanse på innleggelsestidspunktet, vil de som oftest være samtykkekompetente etter et vellykket behandlingsforløp. I følge den nye lovendringen medfører dette at pasientene ikke kan skrives ut til videre tvungent psykisk helsevern utenfor døgninstitusjon, i regi av det distriktpsykiatriske senteret (DPS.

Tvungent psykisk helsevern utenfor døgninstitusjon (TUD)

Dette får igjen store konsekvenser for så vel helsevesenet som bydel/ kommune, fordi tvangsmedisinering med et antipsykotisk legemiddel, enten dette skjer på sykehus eller på DPS, kun kan finne sted hvis pasienten er underlagt tvungent psykisk helsevern.

Hvis pasienten vurderes å bli samtykkekompetent i løpet av sykehusinnleggelsen, kan han altså ikke skrives ut til tvungent vern (TUD). Det skal ikke spille noen rolle at pasienten alltid tidligere har sluttet med sine medisiner så snart det tvungne vernet har blitt opphevet. Det skal heller ikke vektlegges at pasienten, som en følge av disse medisinstoppene, gjentatte ganger har blitt psykotisk og innleggelsestrengende.

For, i følge den nye helsevernloven, er dette noe han skal få anledning til å gjøre, vel å merke hvis han ikke utgjør en nærliggende fare for eget liv, eller han er til fare for andre menneskers liv eller helse. At pasienten, ved å nekte behandling, vil påvirke den psykiske og fysiske helsetilstanden sin i negativ retning, skal ikke være grunn god nok til å videreføre det tvungne vernet. 

En rekke mennesker vil altså ikke lenger få en nødvendig, medikamentell behandling av sine psykoselidelser, noe som før eller siden vil utløse nye psykotiske episoder. Ofte har de i tillegg et uttalt rusproblem, og rusmiddelinntaket har en tendens til å eskalere når pasientene er i en psykotisk tilstand. 

Pasienter bosatt i private institusjoner

En annen gruppe pasienter som kommer til å rammes, er alle de som midlertidig eller  permanent er bosatte i private, psykiatriske institusjoner. En rekke Oslo-borgere er eksempelvis plassert i institusjoner noen mil utenfor Oslo, hvor de nesten uten unntak er underlagt tvungent psykisk helsevern.

Selv om de bor på institusjonene, er de fleste likevel underlagt tvungent psykisk helsevern utenfor døgninstitusjon. Dette fordi dørene er åpne, og fordi det er mindre bemanning der enn på lukkede avdelinger.

Det kan være flere grunner til at psykiatriske pasienter får plass på slike institusjoner, men det som ofte går igjen, er manglende boevne, rusmisbruk og en kronisk psykoselidelse. Gjentatte forsøk på å stable botilbud på bena i Oslo har vist seg ikke å fungere, og redningen har blitt institusjoner på landet. Det er likevel en kjensgjerning at mange av disse pasientene lengter tilbake til Oslo.

Det tvungne vernet må oppheves

Innen 1. september 2017 skal deres eventuelle samtykkekompetanse vurderes. Mange av dem er utvilsomt samtykkekompetente, siden de over tid har vært rusfrie og adekvat medisinerte. Hvis de ikke anses å være til fare for eget liv, eller til fare for andres liv eller helse, vil konsekvensen måtte bli at det tvungne vernet oppheves.

Dette betyr at de plutselig befinner seg på institusjonene på et frivillig grunnlag, og det vil ikke være noen som kan stanse dem om de bestemmer seg for å avbryte behandlingsopplegget, og flytte tilbake til Oslo. De kan også i dag velge å avslutte behandlingsopplegget, men det tvungne vernet gir dem en forankring til institusjonen.

Summen av tvangsbruk er konstant

Bakgrunnen for lovendringene skulle altså være å få ned tvangsbruken i norsk psykiatri. Nå er det sannsynligvis det motsatte som vil skje. For det er ikke slik at behovet for tvangstiltak i psykiatrien forsvinner bare man gjør en lovendring.

Det vil ikke bli mindre tvangsbruk ved at man for svært mange pasienter i praksis fjerner muligheten for etablering av tvungent psykisk helsevern utenfor døgninstitusjon. Tvangsbruken flytter seg bare til en annen del av det psykiske helsevernet.

Når en stor pasientgruppe gis muligheten til å unndra seg nødvendige behandlingsopplegg, både hva angår medisiner og fysiske rammer, vil flesteparten av disse før eller siden igjen bli  psykotiske. Kommuneoverlegen eller bydelsoverlegen vil derfor måtte fatte enda flere vedtak om såkalt tvungen legeundersøkelse.

Det vil bli politiets oppgave å bringe de psykotiske personene til undersøkelse på legevakt eller psykiatrisk poliklinikk, før de tvangsinnlegges på akuttpsykiatriske sykehusavdelinger.

Vansker med utskrivelse fra lukkede avdelinger

Siden mange av de pasientene som nå må legges inn på tvang, valgte å reise fra sine institusjonsplasser, kan det bli vanskelig å finne egnede behandlingstilbud for dem etter utskrivelse fra akuttavdelingene. I påvente av at det skal dukke opp et akseptabelt botilbud, vil de måtte bli værende på en lukket, psykiatrisk sengepost.

Kanskje jeg svartmaler bildet noe, men det er dessverre en kjensgjerning at ingen med sikkerhet kan forutsi hva resultatet av lovendringene vil bli. Det kan fungere på et vis, eller det kan virkelig gå galt. Slik er det jo som regel med de fleste eksperimenter som igangsettes uten faglig forankring.